LEMBAR OTOPSI VERBAL KEMATIAN IBU

KUESIONER OTOPSI VERBAL KEMATIAN IBU

I. IDENTITAS IBU
1. Nama ibu : ___________________________Umur Ibu : ___________tahun
2. Alamat : Desa ____________________Kecamatan_________________
Kab/Kodya______________________________________________________
3. Ibu meningga pada saat hamil _________ minggu.
4. Jumlah persalinan sebelumnya :
a. Lahir hidup ____ b. Lahir mati ____ c. Keguguran ____
5. Pada waktu bersalin, apa yang keluar dahulu ?
a. Kepala [ ] b. Kaki [ ] c. Bokong [ ] d. Tangan [ ] e. Tidak tahu [ ]
6. Cara persalinan :
a. Biasa, tanpa alat [ ] b. Dengan alat [ ] c. Operasi [ ]
7. Tempat bersalin :
a. Rumah sendiri [ ] d. Pondok bersalin [ ] f. RS [ ]
b. Rumah dukun [ ] e. Puskesmas/Pustu [ ] g. Lain-lain [ ]
c. Rumah bidan [ ]
8. Penolong persalinan, dan siapa namanya : ______________________________
a. Dukun tak terlatih [ ] d. Dokter [ ]
b. Dukun terlatih [ ] e. Dokter spesialis [ ]
c. Bidan [ ] f. Keluarga [ ]

II. RIWAYAT PENYAKIT
1. Berapa lama ibu merasa perut mulas sampai melahirkan atau sampai meninggal? ___ jam
2. Adakah perdarahan pada ibu ? a. Tidak [ ] b. Ada [ ]
Bila ada : a. Sebelum melahirkan [ ]
b. Pada waktu melahirkan [ ]
c. Setelah melahirkan [ ]
3. Apakah uri sudah dilahirkan? a. Sudah [ ] b. Belum [ ]
4. Apakah ada tanda-tanda sebagai berikut?
a. Panas tinggi Ada [ ] Tidak [ ]
b. Keluar cairan berbau Ada [ ] Tidak [ ]
c. Kaki bengkak Ada [ ] Tidak [ ]
d. Kesadaran menurun Ada [ ] Tidak [ ]
e. Kejang-kejang Ada [ ] Tidak [ ]
f. Lain-lain, sebutkan________________________________________

III. Tanggal menerima laporan kematian___________________________
Tanggal pelaksanaan otopsi verbal______________________________

IV. KESIMPULAN
Sebab kematian maternal : _______________________________________


Mengetahui : Tanggal
Dokter Puskesmas, Bidan/Perawat Pencatat



( _________________ ) ( _________________ )